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Bewerbungsfragebogen DO IT! _ Aufnahme:

Pflichtfeld Familienname*

Pflichtfeld Vornamen*

Pflichtfeld geb. am*

Pflichtfeld in*

Pflichtfeld Geburtsname*

Pflichtfeld Anschrift*

Pflichtfeld PLZ, Ort*

Letzte Meldeanschrift

Ort/Kreis

Staatsangehörigkeit

Aufenthaltserlaubnis gültig bis

Pflichtfeld Familienstand* ledig verheiratet geschieden getrennt lebend verwitwet

Pflichtfeld Wohnverhältnisse* habe eigene Wohnung lebe in WG bei Eltern/Partner Obdachlos

Kinder Ja Nein

Anzahl

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Ehe / Partnerschaft:

Ehe/Partnerschaft Habe keine/n Partner/in Habe eine/n Partner/in Der Partner/in ist ebenfalls Abhängig?

Wenn ja, von welchen Stoffen

Die Partnerschaft besteht seit

Ich wünsche mir eine Paartherapie im DO IT! Nein Ja

Mein/e Partner/in macht eine Therapie in der Einrichtung (Name/Anschrift):

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Anschrift / Drogenberatungsstelle:

Anschrift/Drogenberazungstelle

Name des Beraters/in

Telefon-, Handynummer

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Schulausbildung

abgeschlossen Ja Nein

Berufsausbildung

abgeschlossen Ja Nein

Studium

abgeschlossen Ja Nein

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Hafterfahrung Ja Nein

Wie lange?

z. Zt. in Haft? Ja Nein

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Letztes Arbeitsverhältnis

von

bis

als

Arbeitgeber

Arbeitslos? seit

Krankenkasse

beziehe Krankengeld Ja Nein

Beziehe_Krankengeld seit

Erhalte Taschengeld seit

von Amt/Dienststelle

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Gesundheitsbild:

Haben Sie körperliche Erkrankungen Nein Ja

Sind Sie deswegen zur Zeit in Behandlung? Nein Ja

Wenn ja - welche Erkrankungen?

und welche Behandlung

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Psychiatrieaufenthalte (nicht Entgiftung) wegen psychiatrischer Erkrankung z.B. Depression, ADHS, Psychose > nicht Drogen iniziiert ? Nein Ja

Wann?

Warum/Diagnose?

Ambulante Behandlung einer psychiatrischen Erkrankung (Hausarzt, Psychiater etc.) Nein Ja

Wenn ja - welche Erkrankungen?

und welche Behandlung:

Nehmen Sie regelmäßig Medikamente? Nein Ja

wenn ja, welche Medikamente?

In welcher Dosierung?

Diagnose

Haben Sie Allergien? Nein Ja

Wenn ja, welche?

Besteht eine anerkannte Erwerbsminderung? Ja Nein

Wenn ja, wie viel Prozent?

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Cleanstatus und Abhängigkeit

Sind Sie momentan clean? Ja Nein

Wenn nein,was nehmen Sie und in welcher Dosierung?

Abhängigkeitsdauer/Jahre

Werden Sie aktuell substituiert? Ja Nein

Wenn ja, mit welchem Substitut?

In welcher Dosis werden Sie Substituiert?

Haben Sie Beikonsum? Nein Ja

Wenn ja, welche Stoffe?

Haben Sie stoffungebundene Süchte (Pornographie, PC-Konsum, Spielen, Essstörungen)? Ja Nein

Wo werden Sie entgiften (Krankenhaus etc.)?

Ist das Ihre erste Entgiftung? Ja Nein

Wenn nein, wie viele Entgiftungen bisher?

Haben Sie bereits Therapieerfahrung? Ja Nein

Wenn ja, von - bis

bei ja,Therapieerfahrung wo? In der Fachklinik DO IT! andere Einrichtung

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Wer ist Kostenträger (Name)?

VN

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Bei Therapieerfahrung (Bitte den Entlassungsbericht der Einrichtung/en für uns anfordern).

Schilderung der Therapieerfahrung unter den Gesichtspunkten:

Was hat Ihnen gut gefallen, was hat Ihnen weniger gut gefallen?
Welchen Inhalt hatte die Therapie (Psycho-/Gestalttherapie, Arbeitstherapie/Ergotherapie etc.)?
Haben Sie sich in der Gruppe wohl gefühlt oder eher weniger wohl?

Therapieerfahrung

Wer oder was motiviert Sie hier im DO IT! Therapie zu machen und was ist Ihr persönliches Therapieziel?

Therapieziel

Wie wurden Sie auf unsere Einrichtung aufmerksam (Empfehlung etc.)?

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Pflichtfeld Sicherheitsfrage* Bitte addieren Sie 3 und 9.

Suche

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Bei Therapieerfahrung (Bitte den Entlassungsbericht der Einrichtung/en für uns anfordern).