Online bewerben DO IT!

    Persönliche Daten

    Vorname*

    Nachname*

    Geburtsdatum*

    Geburtsort*

    Geburtsname

    Anschrift/Straße*

    PLZ*

    Ort*

    Letzte Meldeanschrift

    E-Mail-Adresse*

    Telefonnummer

    Staatsangehörigkeit

    Aufenthaltserlaubnis gültig bis

    Familienstand*

    Wohnverhältnisse*

    Kinder?
    janein

    Kinder/Anzahl



    Ehe/Partnerschaft

    Ehe/Partnerschaft

    Wenn letzteres, von welchen Stoffen

    Die Partnerschaft besteht seit

    Ich wünsche mir eine Paartherapie im DO IT!
    janein

    Mein/e Partner/in macht eine Therapie in der Einrichtung (Name/Anschrift)



    Anschrift/Drogenberatungsstelle

    Anschrift/Drogenberazungstelle

    Name des Beraters/in

    Telefonnummer



    Schulausbildung

    Schulausbildung

    Abgeschlossen?
    janein

    Berufsausbildung

    Abgeschlossen?
    janein

    Studium

    Abgeschlossen?
    janein



    Hafterfahrung

    Hafterfahrung?
    janein

    Wenn ja, wie lange?

    Zur Zeit in Haft?
    janein



    Arbeit

    Letztes Arbeitsverhältnis von

    bis

    als

    Arbeitgeber

    Sind Sie arbeitslos?
    janein

    Wenn ja seit

    Ich beziehe

    Krankenkasse

    Beziehe Krankengeld
    janein

    Wenn ja, seit

    Erhalte Taschengeld seit

    von Amt/Dienststelle



    Gesundheitsbild

    Haben Sie körperliche Einschränkungen?
    janein

    Wenn ja, sind Sie deshalb z.Zt. in Behandlung?

    Welche Einschränkungen

    Welche Behandlung

    Psychiatrieaufenthalte (nicht Entgiftung) wegen psychiatrischer Erkrankung, z.B. Depression, ADHS, Psychose (nicht Drogen) initiiert?
    janein

    Wenn ja, wann?

    Warum/Diagnose?

    Ambulante Behandlung einer psychiatrischen Erkrankung (Hausarzt, Psychiater etc.)
    janein

    Wenn ja,welche Erkrankungen?

    Und welche Behandlung?

    Nehmen Sie regelmäßig Medikamente?
    janein

    Wenn ja, welche?

    In welcher Dosierung

    Diagnose

    Haben Sie Allergien?
    janein

    Wenn ja, welche?

    Besteht eine anerkannte Erwerbsminderung?
    janein

    Wenn ja, wieviel Prozent?



    Cleanstatus und Abhängigkeit

    Sind Sie momentan clean?
    janein

    Wenn nein, was nehmen Sie und in welcher Dosierung?

    Abhängigkeitsdauer/Jahre

    Werden Sie aktuell substituiert?
    janein

    Wenn ja, mit welchem Substitut?

    In welcher Dosis werden Sie Substituiert?

    Haben Sie Beikonsum?
    janein

    Wenn ja, welche Stoffe?

    Haben Sie stoffungebundene Süchte (Pornographie, PC-Konsum, Spielen, Essstörungen)?
    janein

    Wo werden Sie entgiften (Krankenhaus etc.)?

    Ist das Ihre erste Entgiftung?
    janein

    Wenn nein, wie viele Entgiftungen bisher?

    Haben Sie bereits Therapieerfahrung?
    janein

    Wenn ja, von–bis

    Wenn ja, wo?
    In der Fachklinik DO IT!andere Einrichtung



    Kostenträger

    Wer ist Kostenträger?

    VN



    Bei Therapieerfahrung (Bitte den Entlassungsbericht der Einrichtung/en für uns anfordern.)

    Schilderung der Therapieerfahrung unter den Gesichtspunkten:

    • Was hat Ihnen gut gefallen, was hat Ihnen weniger gut gefallen?
    • Welchen Inhalt hatte die Therapie (Psycho-/Gestalttherapie, Arbeitstherapie/Ergotherapie etc.)?
    • Haben Sie sich in der Gruppe wohl gefühlt oder eher weniger wohl?

    Therapieerfahrung

    Wer oder was motiviert Sie hier im DO IT! Therapie zu machen und was ist Ihr persönliches Therapieziel?

    Therapieziel



    Wie wurden Sie auf unsere Einrichtung aufmerksam (Empfehlung etc.)?



    * Pflichtangaben