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    Einrichtung

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    Bezugstherapeut_in:

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    Angestrebte Aufnahme in der Adaptionseinrichtung, Datum

    Allgemein

    Letzte Meldeanschrift vor Therapiebeginn bzw. Aufnahme in Externe Adaption

    Kostenträger der Rehabilitationsmaßnahme

    Therapienebenkosten / Bürgergeld / Übergangsgeld von

    Beginn der Zahlung

    Krankenkasse

    Wurden Tests in der Einrichtung angewendet (z.B. FPI, GTS usw.)?
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    Allergien oder sonstige Besonderheiten, die zu berücksichtigen sind?
    janein

    Bei ja, welche?

    Werden Sie zurzeit substituiert?
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