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    Kinder?
    janein

    Kinder/Anzahl

    Informationen zu minderjährigen Kindern
    Kind 1

    Geburtsjahr:

    Wer hat das Sorgerecht?

    In welchem Haushalt lebt das Kind?
    Im selben Haushaltbei anderen Elternteil

    Leben andere suchtmittelabhängige Personen im gleichen Haushalt?
    janein

    Kontakt Jugendamt:

    seit wann aktiv:

    Kind 2

    Geburtsjahr:

    Wer hat das Sorgerecht?

    In welchem Haushalt lebt das Kind?
    Im selben Haushaltbei anderen Elternteil

    Leben andere suchtmittelabhängige Personen im gleichen Haushalt?
    janein

    Kontakt Jugendamt:

    seit wann aktiv:

    Kind 3

    Geburtsjahr:

    Wer hat das Sorgerecht?

    In welchem Haushalt lebt das Kind?
    Im selben Haushaltbei anderen Elternteil

    Leben andere suchtmittelabhängige Personen im gleichen Haushalt?
    janein

    Kontakt Jugendamt:

    seit wann aktiv:

    Hatten Sie oder haben Gesetzeskonflikte?
    janein

    Wenn ja welche und wann?

    Kam es zu offener Gewaltanwendung durch Sie und standen Sie dabei unter Suchtmitteleinwirkung?

    Aufenthalt zurzeit in Einrichtung

    Einrichtung

    Anschrift der Einrichtung

    Telefon

    Fax

    Bezugstherapeut_in:

    E-Mail

    Angestrebte Aufnahme in der Adaptionseinrichtung, Datum

    Allgemein

    Letzte Meldeanschrift vor Therapiebeginn bzw. Aufnahme in Externe Adaption

    Kostenträger der Rehabilitationsmaßnahme

    Therapienebenkosten / Bürgergeld / Übergangsgeld von

    Beginn der Zahlung

    Krankenkasse

    Wurden Tests in der Einrichtung angewendet (z.B. FPI, GTS usw.)?
    janein

    Bei ja, welche?

    Allergien oder sonstige Besonderheiten, die zu berücksichtigen sind?
    janein

    Bei ja, welche?

    Werden Sie zurzeit substituiert?
    janein

    Bei ja, aktuelle Dosierung und Medikament

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