Online bewerben DO IT! Persönliche Daten Vorname* Nachname* Geburtsdatum* Geburtsort* Geburtsname Anschrift/Straße* PLZ* Ort* Letzte Meldeanschrift E-Mail-Adresse* Telefonnummer Staatsangehörigkeit Aufenthaltserlaubnis gültig bis Familienstand* – Bitte auswählen –ledigverheiratetgeschiedendauerhaft getrennt lebendverwitwet Wohnverhältnisse* – Bitte auswählen –habe eigene Wohnunglebe in WGbei Eltern/PartnerObdachlos Kinder? janein Kinder/Anzahl Ehe/Partnerschaft Ehe/Partnerschaft – Bitte auswählen –Habe keine/n Partner/inHabe eine/n Partner/inDer/die Partner/in ist ebenfalls abhängig Wenn letzteres, von welchen Stoffen Die Partnerschaft besteht seit Ich wünsche mir eine Paartherapie im DO IT! janein Mein/e Partner/in macht eine Therapie in der Einrichtung (Name/Anschrift) Anschrift/Drogenberatungsstelle Anschrift/Drogenberazungstelle Name des Beraters/in Telefonnummer Schulausbildung Schulausbildung Abgeschlossen? janein Berufsausbildung Abgeschlossen? janein Studium Abgeschlossen? janein Hafterfahrung Hafterfahrung? janein Wenn ja, wie lange? Zur Zeit in Haft? janein Arbeit Letztes Arbeitsverhältnis von bis als Arbeitgeber Sind Sie arbeitslos? janein Wenn ja seit Ich beziehe – Bitte auswählen –ALG IALG IIHARTZ IV Krankenkasse Beziehe Krankengeld janein Wenn ja, seit Erhalte Taschengeld seit von Amt/Dienststelle Gesundheitsbild Haben Sie körperliche Einschränkungen? janein Wenn ja, sind Sie deshalb z.Zt. in Behandlung? Welche Einschränkungen Welche Behandlung Psychiatrieaufenthalte (nicht Entgiftung) wegen psychiatrischer Erkrankung, z.B. Depression, ADHS, Psychose (nicht Drogen) initiiert? janein Wenn ja, wann? Warum/Diagnose? Ambulante Behandlung einer psychiatrischen Erkrankung (Hausarzt, Psychiater etc.) janein Wenn ja,welche Erkrankungen? Und welche Behandlung? Nehmen Sie regelmäßig Medikamente? janein Wenn ja, welche? In welcher Dosierung Diagnose Haben Sie Allergien? janein Wenn ja, welche? Besteht eine anerkannte Erwerbsminderung? janein Wenn ja, wieviel Prozent? Cleanstatus und Abhängigkeit Sind Sie momentan clean? janein Wenn nein, was nehmen Sie und in welcher Dosierung? Abhängigkeitsdauer/Jahre Werden Sie aktuell substituiert? janein Wenn ja, mit welchem Substitut? In welcher Dosis werden Sie Substituiert? Haben Sie Beikonsum? janein Wenn ja, welche Stoffe? Haben Sie stoffungebundene Süchte (Pornographie, PC-Konsum, Spielen, Essstörungen)? janein Wo werden Sie entgiften (Krankenhaus etc.)? Ist das Ihre erste Entgiftung? janein Wenn nein, wie viele Entgiftungen bisher? Haben Sie bereits Therapieerfahrung? janein Wenn ja, von–bis Wenn ja, wo? In der Fachklinik DO IT!andere Einrichtung Kostenträger Wer ist Kostenträger? VN Bei Therapieerfahrung (Bitte den Entlassungsbericht der Einrichtung/en für uns anfordern.) Schilderung der Therapieerfahrung unter den Gesichtspunkten: Was hat Ihnen gut gefallen, was hat Ihnen weniger gut gefallen? Welchen Inhalt hatte die Therapie (Psycho-/Gestalttherapie, Arbeitstherapie/Ergotherapie etc.)? Haben Sie sich in der Gruppe wohl gefühlt oder eher weniger wohl? Therapieerfahrung Wer oder was motiviert Sie hier im DO IT! Therapie zu machen und was ist Ihr persönliches Therapieziel? Therapieziel Wie wurden Sie auf unsere Einrichtung aufmerksam (Empfehlung etc.)? Ich erkläre mich damit einverstanden, dass meine Daten zur Bearbeitung meines Anliegens verwendet werden. Weitere Informationen und Widerrufshinweise siehe Datenschutzerklärung.*Bitte lassen Sie dieses Feld leer. * Pflichtangaben
