Online bewerben FK DO IT!

    Persönliche Daten

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    Geburtsort*

    Geburtsname

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    Telefonnummer

    Staatsangehörigkeit

    Aufenthaltserlaubnis gültig bis

    Familienstand*

    Kinder?
    janein

    Kinder/Anzahl

    Wohnverhältnisse*

    Ehe/Partnerschaft

    Ehe/Partnerschaft

    Die Partnerschaft besteht seit

    Ist der/die Partner_in ebenfalls abhängig?
    janein

    Wenn ja, von welchen Stoffen

    Ich wünsche mir eine Paartherapie im DO IT!
    janein

    Mein/e Partner/in macht eine Therapie in der Einrichtung (Name/Anschrift)

    Beratungsstelle

    Anschrift/Beratungstelle

    Name der/des Berater_in

    Telefonnummer

    Schulausbildung

    Schulausbildung

    Abgeschlossen?
    janein

    Berufsausbildung

    Abgeschlossen?
    janein

    Studium

    Abgeschlossen?
    janein

    Hafterfahrung

    Hafterfahrung?
    janein

    Wenn ja, wie lange?

    Zur Zeit in Haft?
    janein

    Gerichtliche Auflage

    Arbeit

    Letztes Arbeitsverhältnis von

    bis

    als

    Arbeitgeber

    Arbeitslos?
    janein

    Wenn ja, seit

    Ich bekomme

    Krankenkasse

    Ich beziehe Krankengeld
    janein

    Wenn ja, seit

    Erhalte Taschengeld seit

    von Amt/Dienststelle

    Falls vorhanden: Name/Kontaktdaten der/des gesetzlichen Betreuers_in

    Gesundheitsbild

    Haben Sie körperliche Erkrankungen?
    janein

    Wenn ja, sind Sie deswegen zurzeit in Behandlung?
    janein

    Wenn ja, bei wem/wo

    Welche Erkrankungen

    Welche Behandlung

    Psychiatrieaufenthalte (wegen psychiatrischer Erkrankung, z.B. Depression, ADHS, Psychose)
    janein

    Wenn ja, wann?

    Warum/Diagnose?

    Ambulante Behandlung einer psychiatrischen Erkrankung (Hausärzt_in, Psychiater_in etc.)
    janein

    Wenn ja, welche Erkrankungen?

    Und welche Behandlung?

    Nehmen Sie regelmäßig Medikamente?
    janein

    Wenn ja, welche?

    In welcher Dosierung?

    Haben Sie Allergien?
    janein

    Wenn ja, welche?

    Besteht eine anerkannte Erwerbsminderung?
    janein

    Wenn ja, wieviel Prozent?

    Cleanstatus und Abhängigkeit

    Sind Sie im Moment clean?
    janein

    Wenn nein, was konsumieren Sie und in welcher Dosierung?

    Abhängigkeitsdauer/Jahre

    Suchtmittel

    Werden Sie aktuell substituiert?
    janein

    Wenn ja, mit welchem Substitut?

    In welcher Dosis werden Sie substituiert?

    Seit wann werden Sie substituiert?

    Haben Sie Beikonsum?
    janein

    Wenn ja, welche Stoffe?

    Haben Sie stoffungebundene Süchte (Pornographie, PC-Konsum, Spielen, Essstörungen)?
    janein

    Wo werden Sie entgiften (Krankenhaus etc.)?

    Ist das Ihre erste Entgiftung?
    janein

    Wenn nein, wie viele Entgiftungen bisher? (Anzahl)

    Haben Sie bereits Therapieerfahrung?
    janein

    Wenn ja, wann? (von-bis)

    Wenn ja, wo?
    In der Fachklinik DO IT!andere Einrichtung

    wenn andere Einrichtung, welche?

    Wer ist Ihr Kostenträger?

    Versicherungsnummer

    Bei Therapieerfahrung fordern Sie bitte den Entlassungsbericht der Einrichtung/en für uns an.

    Schilderung der Therapieerfahrung unter den Gesichtspunkten:

    Was hat Ihnen gut gefallen, was hat Ihnen weniger gut gefallen?

    Welchen Themen haben Sie in Ihrer Behandlung Raum gegeben?

    Haben Sie sich in der Gruppe wohl gefühlt oder eher weniger wohl?

    Wer oder was motiviert Sie hier im DO IT! Therapie zu machen und was ist Ihr persönliches Therapieziel? Welche Wünsche haben Sie für sich?

    Wie wurden Sie auf unsere Einrichtung aufmerksam (Empfehlung etc.)?

    * Pflichtangaben