Online bewerben FK DO IT! Persönliche Daten Vorname* Nachname* Geburtsdatum* Geburtsort* Geburtsname Anschrift/Straße* PLZ* Ort* Letzte Meldeanschrift PLZ* Ort* E-Mail-Adresse* Telefonnummer Staatsangehörigkeit Aufenthaltserlaubnis gültig bis Familienstand* – Bitte auswählen –ledigverheiratetgeschiedengetrennt Kinder? janein Kinder/Anzahl Wohnverhältnisse* – Bitte auswählen –habe eigene Wohnunglebe in WGbei Eltern/PartnerObdachlos Ehe/Partnerschaft Ehe/Partnerschaft – Bitte auswählen –Habe keine/n Partner_inHabe eine/n Partner_in Die Partnerschaft besteht seit Ist der/die Partner_in ebenfalls abhängig? janein Wenn ja, von welchen Stoffen Ich wünsche mir eine Paartherapie im DO IT! janein Mein/e Partner/in macht eine Therapie in der Einrichtung (Name/Anschrift) Beratungsstelle Anschrift/Beratungstelle Name der/des Berater_in Telefonnummer Schulausbildung Schulausbildung Abgeschlossen? janein Berufsausbildung Abgeschlossen? janein Studium Abgeschlossen? janein Hafterfahrung Hafterfahrung? janein Wenn ja, wie lange? Zur Zeit in Haft? janein Gerichtliche Auflage – Bitte auswählen –nein§ 35 BtmGBewährung m. Therapieauflage Arbeit Letztes Arbeitsverhältnis von bis als Arbeitgeber Arbeitslos? janein Wenn ja, seit Ich bekomme – Bitte auswählen –ALG IALG IISoziale Sicherung Krankenkasse Ich beziehe Krankengeld janein Wenn ja, seit Erhalte Taschengeld seit von Amt/Dienststelle Falls vorhanden: Name/Kontaktdaten der/des gesetzlichen Betreuers_in Gesundheitsbild Haben Sie körperliche Erkrankungen? janein Wenn ja, sind Sie deswegen zurzeit in Behandlung? janein Wenn ja, bei wem/wo Welche Erkrankungen Welche Behandlung Psychiatrieaufenthalte (wegen psychiatrischer Erkrankung, z.B. Depression, ADHS, Psychose) janein Wenn ja, wann? Warum/Diagnose? Ambulante Behandlung einer psychiatrischen Erkrankung (Hausärzt_in, Psychiater_in etc.) janein Wenn ja, welche Erkrankungen? Und welche Behandlung? Nehmen Sie regelmäßig Medikamente? janein Wenn ja, welche? In welcher Dosierung? Haben Sie Allergien? janein Wenn ja, welche? Besteht eine anerkannte Erwerbsminderung? janein Wenn ja, wieviel Prozent? Cleanstatus und Abhängigkeit Sind Sie im Moment clean? janein Wenn nein, was konsumieren Sie und in welcher Dosierung? Abhängigkeitsdauer/Jahre Suchtmittel Werden Sie aktuell substituiert? janein Wenn ja, mit welchem Substitut? In welcher Dosis werden Sie substituiert? Seit wann werden Sie substituiert? Haben Sie Beikonsum? janein Wenn ja, welche Stoffe? Haben Sie stoffungebundene Süchte (Pornographie, PC-Konsum, Spielen, Essstörungen)? janein Wo werden Sie entgiften (Krankenhaus etc.)? Ist das Ihre erste Entgiftung? janein Wenn nein, wie viele Entgiftungen bisher? (Anzahl) Haben Sie bereits Therapieerfahrung? janein Wenn ja, wann? (von-bis) Wenn ja, wo? In der Fachklinik DO IT!andere Einrichtung wenn andere Einrichtung, welche? Wer ist Ihr Kostenträger? Versicherungsnummer Bei Therapieerfahrung fordern Sie bitte den Entlassungsbericht der Einrichtung/en für uns an. Schilderung der Therapieerfahrung unter den Gesichtspunkten: Was hat Ihnen gut gefallen, was hat Ihnen weniger gut gefallen? Welchen Themen haben Sie in Ihrer Behandlung Raum gegeben? Haben Sie sich in der Gruppe wohl gefühlt oder eher weniger wohl? Wer oder was motiviert Sie hier im DO IT! Therapie zu machen und was ist Ihr persönliches Therapieziel? Welche Wünsche haben Sie für sich? Ich erkläre mich damit einverstanden, dass meine Daten zur Bearbeitung meines Anliegens verwendet werden. Weitere Informationen und Widerrufshinweise siehe Datenschutzerklärung.*Bitte lassen Sie dieses Feld leer. * Pflichtangaben